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　　（2015）云中法民二终字第300号 人身保险合同纠纷 二审 民事 云浮市中级人民法院 2015-10-19

　　上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人新兴县锦辉金属制品有限公司（以下简称锦辉公司）保险合同纠纷一案，不服云浮市云城区人民法院作出的（2015）云城法民二初字第74号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月28日受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。

　　原审法院查明：锦辉公司是生产铝制品的企业，吴应攀是锦辉公司的员工。2014年4月10日，吴应攀在铝炉车间投放铝原料时，因铝水飞溅出炉外落在吴应攀身上，导致全身多处被铝水烧伤。吴应攀受伤后被送到新兴县人民医院治疗，因伤情严重马上转到肇庆市第一人民医院治疗，住院63天，共用去医疗费56363.89元。

　　锦辉公司在某保险公司处为吴应攀投保了《平安福意外伤害保险》，该险种方案约定被保险人意外伤残、身故的赔偿限额为20万元，医疗费赔偿限额为3万元，住院津贴保险金为40元／天，保险单特别约定医疗费扣除100元绝对免赔额后按100%赔付。某保险公司提交的《意外伤害团体医疗（A款）保险条款》第五条第三项约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任。某保险公司提供《保险事故询问笔录》一份，拟证明吴应攀无证驾驶叉车期间发生意外事故，该笔录载明锦辉公司员工吴应攀、焦国洲在回答某保险公司工作人员询问“被保险人……平常从事什么工作出险时在做什么工作”时，作如下回答“平时从事工作：驾驶叉车运载铝原料，出险正往熔炉中倒铝原料时，原料中有水分，膨涨后铝水飞溅出炉外”。锦辉公司对该份证据不予认可，认为事故与吴应攀驾驶叉车无关，称出险过程是因为原料中有水分，锅炉中半岛官方网站在线登录入口的铝水溅到焦国洲及吴应攀身上，当时叉车停在锅炉旁边。锦辉公司向某保险公司索赔未果，向原审法院起诉，请求：某保险公司在保险限额内赔偿32520元，并承担本案诉讼费。

　　原审法院认定，锦辉公司与某保险公司之间签订的保险合同符合合同生效的条件，是有效的合同，双方当事人均应按照合同的约定全面恰当地履行合同义务。锦辉公司在某保险公司处为吴应攀投保的团体意外伤害保险，该险种中吴应攀医疗费赔偿限额为3万元，住院津贴为40元／天，绝对免赔额为100元，双方对此没有异议，应予确认。

　　双方的争议焦点集中于吴应攀遭受的意外伤害是否属于保险条款约定的免责情形。《意外伤害团体医疗（A款）保险条款》第五条第三项约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任。某保险公司提供的证据《保险事故询问笔录》，拟证明吴应攀无证驾驶叉车期间发生意外事故，但该份笔录仅叙述吴应攀平时从事工作为驾驶叉车运载原料，出险时正往熔炉中倒铝原料，并不能证明吴应攀是在无证驾驶叉车期间遭受伤害，故不属于责任免除情形，某保险公司应按照合同约定给付保险金。吴应攀的住院医疗费56363.89元，超出保险限额3万元，应按3万元赔付；住院63天，住院津贴40元／天，计得2520元，两项合计32520元，减除绝对免赔额100元，某保险公司应赔偿金额为32420元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：某保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款32420元给新兴县锦辉金属制品有限公司。本案受理费614元，适用简易程序审理减半收取307元，由某保险公司负担297元，新兴县锦辉金属制品有限公司负担10元。

　　宣判后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉，请求：一、撤销原判决；二、驳回被上诉人的诉讼请求；三、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。

　　上诉理由：一审法院对事实认定错误。一审法院对证据《保险事故询问笔录》中第二个回答“平常从事什么工作出险时在做什么工作平时从事工作：驾驶叉车运载铝原料，出险正往熔炉中倒铝原料时，原料中有水分，膨涨后铝水飞溅出炉外……”进行强行分开理解是错误的。这是一句表达完整的出险过程，按照常理，熔炉温度极高，人体靠近即可造成灼伤，被上诉人的员工吴应攀要往熔炉中倾倒铝原料，必须通过驾驶、操作叉车完成，而不可能是将叉车停在熔炉旁，再由被上诉人员工吴应攀手工倾倒，故被上诉人的员工吴应攀必定是在驾驶叉车运载铝原料，往熔炉倾倒原料期间遭受伤害。而被上诉人的员半岛官方网站在线登录入口工吴应攀是无证驾驶叉车，属于保险合同中约定的责任免除情形。一审法院基于该错误认定作出判决。为维护上诉人的合法权益，请求二审法院撤销原判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

　　被上诉人锦辉公司答辩称：上诉人的上诉理由不合理。事故发生时吴应攀是坐在叉车中等候，当时停止了送料的过程，送料时是不可以加热的，与驾驶叉车情况完全不同。一审上诉人提交的事故笔录，其中也有陈述到事故发生的详细经过，驾驶叉车运送材料，出险时正往炉中倒原料。倒完原料后锅炉需要关闭进行加热，由于原料含有水分，加热溶化时铝水爆溅出来造成坐在叉车上休息的吴应攀等人受伤。事故原因是由于铝碎片中含有水分加热中发生的事故，导致我方员工受伤，并非是驾驶叉车期间发生的事故。事故笔录中也没有其他有效证据证明我方是驾驶叉车直接发生的事故。其他伤者已经得到相应赔偿，只有吴应攀没有得到赔偿。请求维持原审判决。

　　本院认为，上诉人某保险公司与被上诉人锦辉公司签订的意外伤害医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容没有违反法律法规的强制性规定，合同有效。本案的争议焦点问题是：本案保险事故是否属于保险合同约定的免责情形。

　　对于本案保险事故的发生，叉车驾驶员吴应攀在某保险公司的保险事故询问笔录中陈述：“平时从事工作：驾驶叉车运载铝原料，出险正往熔炉中倒铝原料时，原料中有水分，膨涨后铝水飞溅出炉外。”上诉人由此认为本案事故是因驾驶员无证驾驶叉车而造成，属于保险合同中的免责情形。本院认为，以上陈述不能推断出驾驶员是在驾驶叉车过程中发生事故的，即不能证实驾驶员是在无证驾驶期间发生事故的。上诉人认为驾驶员必须通过驾驶叉车才能将铝原料倾倒进熔炉，并无提供证据证实其主张，本院不予采信。且即使将铝原料倾倒进熔炉必须通过操作叉车完成，也不能证实保险事故是因驾驶员无证驾驶引起的，上诉人以保险事故属于免责情形而拒赔的理由不成立，本院不予支持。原审法院根据合同约定和伤者的医疗费用情况，判令上诉人向被上诉人赔偿32420元，合理合法。综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。上诉人的上诉请求理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

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